Menjadi perawat sudah pasti akan selalu dihadapkan pada situasi gawat darurat. Tapi, sudah pasti ada pedoman yang bisa diikuti. Salah satunya adalah initial assessment, yang bisa digunakan untuk menilai kondisi pasien dan menentukan asuhan keperawatan.
A. Apa Itu Initial Assessment?
Penilaian awal merupakan evaluasi awal yang dilakukan dengan cepat dan akurat terhadap kondisi korban atau pasien. Dengan dilakukannya penilaian awal ini, penanganan korban atau pasien dapat dilakukan secara efektif tanpa adanya pemborosan waktu.
Tim yang khusus bertanggung jawab dalam melakukan penilaian awal terhadap kondisi korban atau pasien. Umumnya, penilaian awal ini berlangsung dalam waktu kurang dari 5 menit. Penilaian awal digunakan dalam situasi gawat darurat seperti kecelakaan atau bencana alam yang melibatkan lebih dari satu individu.
B. Yang Dinilai dalam Initial Assessment
Dalam penilaian awal, terdapat lima komponen yang harus dievaluasi, yaitu saluran napas (Airway), pernapasan (Breathing), sirkulasi (Circulation), gangguan neurologis (Disability), dan paparan (Exposure), yang dikenal dengan singkatan ABCDE.
Tujuan dari penilaian ABCDE adalah untuk memberikan pengobatan yang menyelamatkan nyawa, menentukan tingkat keparahan pasien agar dapat ditangani dengan efektif dan efisien, sebagai algoritma penilaian dan pengobatan, menciptakan pemahaman yang seragam di antara semua tenaga medis, serta memberikan waktu tambahan untuk melakukan diagnosis dan pengobatan.
C. Yang Membutuhkan Initial Assessment
Penilaian ABCDE diperlukan oleh semua individu atau pasien yang mengalami gejala klinis yang bersifat darurat. Ini termasuk korban kecelakaan dan orang-orang dalam kondisi kritis yang melibatkan lebih dari satu orang. Tapi, penting untuk diingat bahwa penilaian ABCDE tidak direkomendasikan untuk pasien yang menderita gagal jantung.
D. Mengenal Metode ABCDE
1. A (Airway)
Apabila pasien menunjukkan respons vokal yang normal, menandakan jalur napasnya normal (terbuka). Indikasi adanya penyumbatan atau gangguan jalur napas adalah sebagai berikut :
- Terdengar suara bising (seperti stridor)
- Kesulitan bernapas (sesak napas)
- Respirasi paradoks (pernapasan yang tidak normal)
- Penurunan tingkat kesadaran
- Terdengar suara mendengkur
Penanganan masalah pada jalur napas meliputi :
- Mencondongkan kepala dan mengangkat dagu (head tilt and chin lift)
- Pemberian oksigen
- Penghisapan (suction)
2. B (Breathing)
Apakah terjadi kesulitan dalam bernapas? Pada bagian ini, penilaian dapat dilakukan dengan memperhatikan frekuensi pernapasan, apakah normal, lambat, atau terlalu cepat? Apakah terdapat tanda sianosis? Berikut adalah beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penilaian pernapasan :
- Frekuensi pernapasan
- Retraksi dinding dada
- Perkusi dada
- Auskultasi paru
- Oksimetri (97%-100%)
Tindakan yang perlu dilakukan dalam mengatasi masalah pernapasan :
- Menyediakan posisi yang nyaman
- Menjamin kepatenan jalan napas
- Memberikan bantuan napas atau oksigenasi
- Memberikan inhalasi
- Menggunakan ventilasi bag-mask
- Melakukan dekompresi jika terdapat pneumothorax.
3. C (Circulation)
C (Circulation)
Pada evaluasi sirkulasi ini fokus pada penilaian sirkulasi darah yang dapat diamati melalui penilaian berikut :
- Kondisi warna kulit
- Kehadiran keringat
- Waktu pengisian kapiler (Capillary Refill time) <2 detik
- Pemeriksaan denyut nadi palpasi (60-100 denyut per menit)
- Auskultasi jantung (sistolik 100-140 mmHg)
- Evaluasi EKG
Penanganan masalah sirkulasi meliputi :
- Menghentikan pendarahan jika terjadi
- Meninggikan kaki di atas kepala
- Mendapatkan akses intravena
- Pemberian infus saline
4. D (Disability)
Dalam pengkajian disability, evaluasi kondisi kesadaran dapat dilakukan dengan metode AVPU :
A (aware/alert) - Kesadaran/Tingkat Kewaspadaan
V (voice responsive) - Respon terhadap Suara
P (pain responsive) - Respon terhadap Rasa Nyeri
U (unresponsive) - Tidak Responsif
Refleks pupil terhadap cahaya
Kadar gula darah
Gerakan tubuh
Penanganan masalah pada disability meliputi langkah-langkah berikut :
- Memprioritaskan pemeliharaan jalan napas
- Manajemen pernapasan yang adekuat
- Manajemen sirkulasi untuk menjaga perfusi organ
- Penyesuaian posisi untuk pemulihan kondisi yang optimal
- Manajemen kadar glukosa dalam darah dalam kasus hipoglikemia
5. E (Exposure)
Kejadian trauma dapat mempengaruhi eksposur, reaksi kulit, tanda tusukan, dan aspek lain yang harus diwaspadai. Saat mengevaluasi eksposur, hal-hal berikut dapat diperhatikan :
- Keadaan kulit yang terbuka
- Suhu tubuh yang terpengaruh
Penanganan masalah eksposur dilakukan dengan langkah-langkah berikut :
- Memberikan perawatan untuk mengatasi trauma
- Mengidentifikasi penyebab utama
E. Kenapa Perawat Harus Tahu Initial Assessment
Perawat harus mengetahui initial assessment atau evaluasi awal pasien karena hal tersebut merupakan langkah penting dalam memberikan perawatan yang tepat dan segera. Berikut adalah alasan mengapa perawat harus mengetahui apa saja initial assessment :
1. Identifikasi Kondisi Darurat
Initial assessment membantu perawat dalam mengenali dan mengevaluasi kondisi darurat atau mengancam nyawa yang memerlukan tindakan segera. Dengan mengetahui tanda-tanda dan gejala yang mengkhawatirkan, perawat dapat mengambil tindakan yang tepat dan menghubungi tim medis jika diperlukan.
2. Pemantauan Vital
Initial assessment mencakup pemantauan tanda-tanda vital seperti denyut jantung, tekanan darah, frekuensi pernapasan, dan suhu tubuh. Informasi ini penting untuk mengevaluasi keadaan pasien, mengidentifikasi perubahan yang dapat mengindikasikan masalah kesehatan, dan merespons secara cepat jika ada perubahan yang signifikan.
3. Mengumpulkan Informasi Medis
Initial assessment melibatkan pengumpulan informasi medis yang relevan seperti riwayat penyakit, alergi, obat-obatan yang sedang dikonsumsi, dan informasi penting lainnya. Informasi ini penting untuk memahami kondisi pasien secara menyeluruh, memastikan keselamatan dalam memberikan perawatan, dan menghindari interaksi obat yang berbahaya.
4. Merencanakan Perawatan
Dengan mengetahui initial assessment, perawat dapat merencanakan perawatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien. Informasi yang dikumpulkan membantu perawat dalam menentukan prioritas perawatan, memilih intervensi yang tepat, dan menyusun rencana perawatan yang komprehensif.
5. Kolaborasi Tim Medis
Initial assessment memberikan gambaran awal tentang kondisi pasien kepada tim medis lainnya, seperti dokter dan ahli terkait lainnya. Informasi ini penting untuk kolaborasi dalam perawatan pasien, memastikan koordinasi yang efektif antara anggota tim, dan memberikan perawatan yang holistik.
Dengan memahami initial assessment, perawat dapat mengidentifikasi masalah kesehatan yang memerlukan perhatian segera, merencanakan perawatan yang tepat, dan berkolaborasi dengan tim medis dalam memberikan perawatan yang optimal kepada pasien.
Referensi :
Mediaperawat. (2022, July 18). Mengenal initial assessment Dalam Keperawatan Gawat Darurat. Media Perawat Id. https://mediaperawat.id/mengenal-initial-assessment-dalam-keperawatan-gawat-darurat/
Thim, T., Krarup, N. H., Grove, E. L., Rohde, C. V., & Løfgren, B. (2012). Initial assessment and treatment with the Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) approach. International journal of general medicine, 5, 117–121. https://doi.org/10.2147/IJGM.S28478
Magnusson, C., Herlitz, J., Karlsson, T., & Axelsson, C. (2018). Initial assessment, level of care and outcome among children who were seen by emergency medical services: A prospective observational study. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 26(1). https://doi.org/10.1186/s13049-018-0560-8
Broadhurst, K., Wastell, D., White, S., Hall, C., Peckover, S., Thompson, K., Pithouse, A., & Davey, D. (2009). Performing “initial assessment”: Identifying the latent conditions for error at the front-door of local authority children’s services. British Journal of Social Work, 40(2), 352–370. https://doi.org/10.1093/bjsw/bcn162
Khairari, N. D. (2021). The initial assessment of nurse knowledge to response time in traffic accident case. Media Keperawatan Indonesia, 4(2), 127. https://doi.org/10.26714/mki.4.2.2021.127-132
Bradberry, S. M., & Vale, J. A. (2003). Initial assessment and management. Clinical Medicine, 3(2), 107–110. https://doi.org/10.7861/clinmedicine.3-2-107
