Salah satu kemampuan yang wajib dimiliki perawat adalah menilai kesadaran pasien. Kemampuan ini pasti diajarkan saat para perawat mengenyam pendidikan perawat di kampus. Lalu bagaimana cara menilai kesadaran pasien? Biasanya, pasien yang harus dinilai tingkat kesadarannya adalah pasien yang datang tentu dengan penurunan kesadaran.
Seperti pasien datang tapi cenderung tidur, mengorok, meracau, dan lain-lain. Hal tersebut terjadi pada pasien yang dicurigai mengalami kasus seperti cedera kepala berat, stroke, syok, penyakit jantung, hipoglikemia (penurunan kadar gula signifikan dalam darah), penyakit hati, gagal jantung, dan lain-lain.
Karena itu, ada cara memeriksa yang tepat. Pemeriksaan kesadaran atau Glasgow Coma Scale (GCS) adalah skala yang dipakai untuk mengetahui tingkat kesadaran. Tingkat kesadaran tertinggi scorenya 15, alias sadar penuh. Sedangkan skala terendah nilainya 3 atau dikatakan koma.
Cara mengukur tingkat kesadaran kita melihat reaksi EVM atau Eye (mata), Verbal (suara) dan Motoric (gerakan) dengan sistem scoring sebagai berikut :
1. Mata (Eye)
- Score 4 = Mata terbuka secara spontan, tanpa perintah atau sentuhan;
- Score 3 = Mata terbuka hanya mendengar suara atau mengikuti perintah untuk membuka mata;
- Score 2 = Mata terbuka setelah menerima rangsangan;
- Score 1 = mata tidak bereaksi dan tetap terpejam meski diberi rangsangan, rangsang nyeri atau penekanan di alis mata.
2. Suara (Verbal)
- Score 5 = Suara terdengar dan mampu menjawab pertanyaan secara spontan dan tepat. Sadar penuh terhadap pertanyaan sederhana. Seperti tahu lokasi, siapa lawan bicara, berada di mana dan waktu;
- Score 4 = Suara terdengar. Mampu menjawab pertanyaan. Hanya satu-satu kata yang terucap. Tapi orang tersebut tampak kebingungan atau percakapan tidak lancar;
- Score 3 = Suara terdengar jelas atau hanya mengeluarkan kata-kata tanpa makna dan bukan kalimat yang jelas;
- Score 2 = Suara yang keluar hanya rintihan tanpa kata-kata;
- Score 1 = Tidak mengeluarkan suara sedikit pun walau sudah dipanggil, atau diberi rangsangan sentuh, ditepuk, maupun rangsang nyeri.
3. Motoric (Gerakan)
- Score 6 = Mampu melakukan gerakan tubuh apapun saat diperintahkan;
- Score 5 = Mampu menggerakkan tubuhnya ketika rangsangan nyeri dan orang tersebut dapat menunjukkan lokasi nyeri yang ia rasakan;
- Score 4 = Mampu menggerakkan tubuh menjauhi sumber nyeri ketika dirangsang nyeri. Misalnya menarik tangan ketika dicubit;
- Score 3 = Hanya mampu menekuk lengan dan memutar bahu saat diberi rangsang nyeri;
- Score 2 = Hanya dapat mengepalkan jari tangan dan kaki atau meluruskan kaki dan tangan saat diberi rangsang nyeri;
- Score 1 = Tidak mampu menggerakkan tubuh sama sekali walau sudah diperintahkan atau diberi rangsang nyeri.
Nah, bagaimana cara perhitungannya? Dari scoring di atas kita bisa lihat kondisi real pasien di lapangan. E4M6V5 ini adalah score normal untuk pasien sadar penuh. Score-nya kita tambahkan saja 4+6+5= 15 alias sadar penuh atau composmentis.
Derajat kesadaran untuk penilaian GCS ini yakni :
1. Composmentis = Sadar penuh (GCS 14-15)
2. Apatis =(GCS 12-13)
3. Samnolen = (GCS 10-11)
4. Delirium = (GCS 9-7)
5. Stupor (Soporos Coma) = (GCS 4-6)
6. Koma (GCS 3)
Penilaian GCS ini tentu memiliki peran penting dan utama untuk triage (memilih) sesuai kegawatdaruratan pasien. Makin rendah score GCS-nya, pasien tersebut harus segera diberi tindakan.
Contoh Kasus
Laki-laki berusia 65 tahun. Ditemukan keluarga jatuh di lantai kamar mandi pada pukul 05.00 pagi. Pasien masuk ke IGD dengan kondisi tidur dan tidak sadarkan diri. Sesekali, kakek mengerang tanpa makna. Pasien diantar ke IGD dengan digotong keluarga.
Keluarga pasien mengatakan ayahnya memiliki riwayat darah tinggi dan terbiasa merokok sehari setengah bungkus. Pasien juga jarang mau diajak untuk kontrol tensi darah dan minum obat penurun tekanan darah.
Diketahui :
TTV (Tanda-Tanda Vital) saat di IGD.
TD : 180/100 mmHg
HR : 98 x/menit
RR : 18 x/ menit
S : 36.4 derajat celcius
Saturasi : 98% dengan oksigen Nasal Kanul 3 liter/menit
Cara menilai GCS-nya adalah :
Perawat melakukan pemeriksaan pada kontak mata. Pasien dipanggil namanya. Diminta membuka mata tapi tidak merespons. Pasien tetap tidur. Lalu perawat memberi rangsang nyeri pada sekitar alis mata dengan memijat alis ke kiri dan ke kanam. Pasien membuka mata lalu tertidur lagi = Score 2.
Perawat melakukan pemeriksaan pada suara atau verbal pasien. Pasien tidak merespon spontan, tidak menjawab pertanyaan perawat. Pasien hanya sesekali mengerang dan bicara tanpa makna= Score 3.
Perawat melakukan pemeriksaan pada gerakan. Ternyata pasien tidak mampu menggerakkan sisi tubuh apapun saat diperintahkan. Saat dirangsang nyeri pun pasien tidak mampu menunjuk area nyeri yang ia rasakan. Pasien mampu merespons dan menjauhi sumber nyeri dengan menarik tangan kanan yang dicubit = Score 4. Tapi ketika tangan kiri yang diberi rangsang nyeri, tidak ada gerakkan. Pasien hanya mengeryitkan dahi. Ini adalah kesan Hemiparese sinistra (kelemahan tubuh sisi kiri).
Jumlahnya : E2V3M4 = 2+3+4 = 9 (derajat kesadaran Delirium).
Tindakan selanjutnya adalah konsul ke dokter IGD. Mungkin akan dilakukan tindakan selanjutnya seperti CT Scan, dan lain-lain, karena bisa dicurigai pasien terkena serangan stroke. Nah, seperti itulah seluk-beluk pemeriksaan GCS sejawat.
Meski tampak panjang, tapi ketika perawat sudah terbiasa melakukannya, Sejawat pasti langsung bisa menentukan derajat kesadaran pasien dengan cepat dan tepat. Sehingga tindakan yang dilakukan selanjutnya bisa lebih maksimal dan efisien. Nah, semoga bermanfaat ya!
Oleh : Ns. Rinta Wulandari
